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类风湿颈椎病!不要因为没发现而忽视他!!_类风湿120论坛

2018-5-10 17:30| 发布者: admin| 查看: 5464| 评论: 0

简介:  类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以缓慢滑膜炎和侵袭性关节炎为主要特征的自身免疫病。本病可进行性腐蚀和损坏关节从而导致关节变形及功用丧失。临床医生更多地注重手、足小关节等外周关节的劳累, ...
  类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以缓慢滑膜炎和侵袭性关节炎为主要特征的自身免疫病。本病可进行性腐蚀和损坏关节从而导致关节变形及功用丧失。临床医生更多地注重手、足小关节等外周关节的劳累,而对中轴关节尤其是颈椎劳累的注重程度不够。

  1.颈椎劳累应引起注重和注重

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  众所周知,RA的病情评估系统中未含颈椎劳累的相关内容,但其颈椎劳累(尤其是寰椎和枢椎)并非少见。国外研讨报道,RA的颈椎劳累可达9%~88%。约25%的RA患者在病程早期即有颈椎的劳累(最早在发病3个月),随着疾病的发展,终究有60%~70%的患者出现颈椎劳累。甚至有研讨认为,颈椎是仅次于手足小关节的RA好发部位。RA患者的颈椎劳累可能与种族背景相关。曾有对照研讨显现,马来西亚类风湿患者较英国类风湿患者更易出现颈椎和腕关节劳累,国内虽不乏类风湿患者的颈椎劳累个案报道及临床剖析,但缺乏大样本研讨,我们初步统计的发生率仅为11.6%,这是否与漏诊或不同种族相关的进行进一步研讨。

  临床最常见的类风湿颈椎劳累类型为上段颈椎劳累,即寰枢半脱位和不稳。寰枢半脱位以向前脱位较为常见,其次为侧向脱位和齿状突垂直脱位。下段颈椎劳累和其他椎体劳累均较少出现,且多见于疾病晚期,表现为多个颈椎前突变形。颈椎劳累可压迫神经、脊髓、延髓和血管,出现相应的并发症,严重者导致逝世,如齿状突垂直脱位可导致脑干受损而逝世,故应对其充分注重。

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  2.充分认识颈椎劳累的危险要素

  充分认识RA颈椎劳累的危险要素,有利于早期诊断和监测病情。其危险要素与病程、起病年龄、治疗方法和病情严重程度等相关,主要包括:(1)病程长;(2)45岁前发病;(3)治疗开始时间较晚,治疗过程中长期使用激素;(4)病情严重如类风湿结节、手足小关节进行性损坏、类风湿因子阳性及C-反应蛋白高等。

  3.颈椎劳累的临床表现多样

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  RA的颈椎劳累症状多,以颈痛最常见(多为C2神经根支配区痛苦),向枕部放射,也可放射至颈部、眼部、肩胛部及背部,痛苦为间歇性,部分制动后痛苦可得到缓解,可伴颈部活动受限。当RA的颈椎劳累累及神经时,可出现相应的神经损伤症状。不同的类型颈椎脱位所导致的神经损伤不同。前环枢间距>3mm,后环枢间距<14mm或垂直脱位,特别是兼并任何程度的寰枢椎前脱位,及下段椎管直径<14mm时,更易出现神经并发症。

  需要注意的无颈椎劳累症状的类风湿患者,并不能排除颈椎劳累的可能,因患者的症状体征与放射学损伤程度并无显着相关性。部分预后较差的类型,若无任何干涉,50%一年内逝世,许多无症状RA的颈椎劳累患者也需外科手术治疗。

  4.正确的印象学检查有助于诊断

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  印象学检查作为诊治RA的颈椎劳累有着无足轻重的作用。首选颈椎开口位、中立侧位和屈侧位X线片。阅片时应着重注重不同体位X线片下的齿状突前缘与寰椎前弓后缘距离,即寰齿前间距。寰齿前间距正常值为任何姿势下成人<3mm,儿童<5mm,颈部屈伸变化范围<1mm。当成人寰齿前间距>3mm应考虑寰枢椎不稳。在观察寰齿前间距的变化值时,应多体位观察,如中立侧位片寰齿前间距正常,而屈侧位大于3mm,也考虑寰枢椎不稳。通过颈椎开口位可明晰显现枢椎齿突,对C1和C2垂直脱位的意义较大。

  齿状突垂直脱位是寰枢半脱位的一种类型。寰枢关节侧位解剖图上,硬腭后缘与枕骨大孔后上缘联线称为chamberlain线而正常者齿突低于或等于此线,若高于3mm以上,即为齿状突垂直脱位。垂直脱位程度的判定在X线侧位片上有多种测量方法,常用的有McRae法和McCregor法。但在RA患者中,因齿突常因骨质吸收而变短,以上两种方法常不能准确反映颅骨下沉的程度,因此在检验RA患者颈椎劳累情况时,比较推荐另外两个测量方法:Ranawat法和Red-lund-Johnell法。X线片的各种测量方法均有其局限性,因投照角度等原因导致误差较大,一般主张多种方法联合应用。

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  MRI最有利于了解有无脊髓和延髓受压,有无椎管狭窄。CT片则能更直观地显现前环枢间距,最有利于了解旋转半脱位和侧向脱位情况。当遇到以下情况,推荐行MRI或CT进一步检查:(1)X线片检查结果不明确;(2)临床症状与X线片表现不相符合;(3)X线片显着异常,需手术治疗。

  5.治疗随劳累方法的不同而有差别

  RA引起的任何脊髓受压,均应尽早手术治疗,以削减其并发症。RA所致的寰枢关节半脱位应根据能否复位,挑选不同手术类型。能复位者提示椎体不稳,选用枕颈固定术,不能复位者应做重建CT判断寰枢关节是否为骨性交融,对已骨性交融需做经口松解术,而尚未骨性交融经全麻牵引实验仍不能复位者,需做经口松解或腹侧减压术加固定术。RA的下段颈椎劳累以保守治疗为主,少数脊髓或神经根压迫者可挑选手术治疗。

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  6.加强类风湿关节炎颈椎劳累的研讨

  类风湿关节炎的颈椎劳累一向不乏学者注重,早期就有学者就44例RA患者的颈椎病理行对照研讨发现类风湿患者的寰枢、寰枕和颈椎椎间关节更多地出现强直、软骨联合、韧带联合、骨腐蚀及滑膜充血。现在比较公认的是,RA颈椎劳累与缓慢滑膜炎腐蚀颈椎相关,寰枢关节的滑膜组织增生引起横韧带松弛、齿状突骨折、损坏或腐蚀,导致寰枢椎的半脱位。枕骨、枢椎的上关节突和环椎椎体骨腐蚀,枢椎受损坏可引起关节塌陷和颅骨下沉,压在上段颈椎上,可导致齿状突垂直脱位。

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  关于RA的颈椎劳累的研讨资料仍显匮乏,尚缺乏大规模的前瞻性研讨,不少患者仍处于颈椎脱位、不稳、变形及过早逝世的危险之中,故应加强RA患者颈椎劳累的发病、防止、诊疗及管理监测等的研讨。应注重RA的颈痛和枕骨下区痛等颈椎劳累的症状,活跃行颈椎放射学检查;关于无颈椎劳累症状、但病程超过2年的RA患者,也应行颈椎X线片,以后每隔2~5年摄片一次,以及早发现RA的颈椎劳累。



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